小儿脾胃疾病辩治概论

本课目标

掌握 小儿脾胃系疾病的诊治特点

熟悉 小儿常见脾胃系疾病的病因病机

了解 小儿脾胃系疾病的主要病种

主要内容

中医脾胃的生理功能

小儿喂养及脾胃的特点

小儿脾胃系疾病的四诊特点

小儿脾胃系疾病的辨治要点

小儿常见脾胃系疾病概述

病案举例

阳水（肺、脾） 阴水（脾、肾）

大剂量黄芪可以治疗重症肌无力。

脾主运化

脾运化水谷失常：消化功能障碍，临床腹胀、便溏、食欲不振、倦怠乏力、气血

不足、消瘦等症

牌运化水湿失常：水肿、痰饮（如停留于肺则咳嗽、胸闷、哮喘等）

脾主升清，喜燥恶湿

脾气不升，则会出现“中气下陷”，表现为少气懒言，久泻脱肛，胃下垂，或子宫脱垂，或其他脏下垂等病症

脾气不升，水谷不能运化，气血生化无源，出现腹泻腹胀，头晕乏力等病症。

脾失健运，湿邪内郁，出现头身沉重体倦、脘腹满闷不食、舌苔白厚、脉濡缓等症状

脾主统血，主四肢肌肉

脾气虚弱失去统血功能，就会有出血症，便血，皮下出血，子宫出血等。

脾的运化失常，气血不能荣于四肢肌肉，出现肌肉消瘦，四肢无力。

临床经验（加一点补肾的药）

开窍于口，其华在唇

饮食口味，食欲、口唇的色泽与脾的运化功能有密切关系。

脾运化功能失调，可出现口淡无味、口甜、口腻等。

（一些小孩锌低，会有异食癖。补锌的同时需要健脾，促进吸收。）

胃失通降

影响食欲、口臭、脘腹胀闷或疼痛。

恶心、呕吐、呃逆。

与牌胃密切相关的脏器﹣-﹣肝

肝主疏泄，促进消化功能.

协调脾胃气机的升降和分泌、排泄胆汁，以助脾胃运化

肝的疏泄功能异常

·影响牌的运化，症见两胁胀闷，肠鸣泄泻

影晌胃的降浊，在上则为呕逆、嗳气；在中则为院腹胀闷、疼痛；在下则为便秘

小儿喂养及脾胃的特点

小儿对能量的需要

基础代谢：较成人高，50%

食物的特殊动力作用：7-8%

生长发育+运动：32-35%

排泄的消耗：10%

一般可按下列方法估算

婴儿每日为460kJ（110kcal）/kg

每增加3岁减去42kj(10kcal)/kg

15岁时为250kj(60kcal)/kg

其他

水：每日水的需要量150ml/kg,以后每3岁减去25ml/kg，9岁时为75ml/kg，成人为50ml/kg.

膳食纤维：纤维素、半纤维素、木质素、果胶（小孩子不好吃果汁，不如吃新鲜的水果会出现肥胖）

辅食添加顺序

1-3月 菜汤、水果汁、维生素AD剂

4-6月 米汤、米糊、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥、豆腐、水果泥

7-9月 粥、烂面、饼干、馒头片、全蛋、鱼、肝泥、肉末

10-12月 稠粥、软饭、拌面、馒头、豆制品、碎菜、碎肉等。

小儿消化系统解剖、生理特点

口腔：吸吮、吞咽功能弱→生理性流涎

粘膜易受损感染

淀粉酶少

食管：漏斗状，贲门括约肌发育不成熟→胃食管反流

吸奶时吞咽过多空气→溢奶

胃：胃容量少，排空慢，消化功能差

水平位（容易呕吐）

贲门和胃底部肌张力低，而幽门括约肌发育良好→幽门痉挛→呕吐（一些孩子幽门狭窄，可以摸到枣核样的硬块，出现梗阻呕吐）

肠：固定差，肠系膜较长→肠套叠或肠扭转（有腊肠样包块，要尽早空气灌肠）

肠粘膜屏障作用差，壁薄→全身感染，变态反应性疾病

结肠短，不利于水分吸收→大便不成形

胃-结肠反射→大便次数多

胰腺：胰液分泌少，酶活性低，肠内胰淀粉酶少→消化不良

肝脏：3岁前肋缘下可扪及，功能易受损，再生能力强，肝糖原少→低血糖；胆汁分泌少→脂肪消化吸收差。

肠道菌群：生后数小时侵入，结肠、直肠为主。正常菌群脆弱

粪便：出生24h内排胎粪。人乳喂养儿粪便金黄色，不愁。人工喂养儿粪便淡黄色，味臭，易便秘。（及时排除胎粪，肠肝循环减少，新生儿黄疸容易退黄）

小儿消化系统发育的不完善性→中医“脾常不足”，小儿脾胃“轻舟重载”（脾常不足，但所需要能量多，需要支持生长发育）

小儿脾胃损伤的常见病因：喂养不当、饮食不节、情志因素、疾病影响、医源性损伤。

《小儿药证直诀·脉证治法》

“脾主困。实则困睡，身热，饮水；虚则吐泻生风（吐泻之后，低钾血症，会抽搐）

“困”涵盖脾经虚实两大证候类型，是脾气疲惫，脾失健而困遏的概括，是脾湿胃燥、脾升胃降、脾运胃纳失调的另一表述

“疳皆脾胃病”

小儿脾胃系疾病的四诊特点

小儿脾胃系疾病的诊察要点

·哑科：小儿，特别是婴幼儿，无法主诉是否腹痛，恶心等

注重采用望诊和闻诊

望诊

望动态：喜俯卧——乳食内积；喜蜷卧——腹痛；翻滚不安，呼叫哭吵，两手捧腹——盘肠气痛

望舌苔：很重要

舌质红苔黄腻（实热、食积化热）舌苔白腻（湿、痰、食积）

舌苔花剥（地图舌）胃之气阴不足

舌苔厚腻垢浊不化（霉酱苔）食积气阻便秘

脾主眼胞，睡时露睛者，脾气虚

异常大便：

大便果酱样→肠套叠（气滞热结）

大便燥实→便秘（实热或阴虚）

大便灰白→胆道不通

大便赤白粘冻样→痢疾（湿热积滞）

闻诊：啼哭声（常因疼痛）

嗅气味：

嗅气味

切诊：按腹部

-剑突下疼痛多属胃脘痛

-大凡腹痛喜按，为虚为寒；腹痛拒按，多为实为热

-腹部胀满，叩之如鼓者为气胀。

-右下腹按之疼痛，兼发热，拘急者多属肠痈。

小儿脾胃系疾病的辨证要点

辨证要点：辨虚实寒热

治疗原则：小儿脾系疾病的主要病机：脾失健运

辨证治疗：以健脾助运为主。

结合疾病虚实属性：补脾、泻脾

小儿健脾不在补而在运。

小儿脾胃调制之法

以平为期，以运为贵，勿虚虚，勿实实

《小儿药证直诀》“小儿易为虚实，下之既过，胃中津液耗损，渐令疳瘦’

非下不可之时，当量其体质之强弱，病情之轻重

而下之。下之后当健牌

ト大爆、梓大热、滋腻滞补及毒性猛烈之品

应慎用

调治小儿脾胃药物运用

补脾者以甘为主，以酸为次。

泻脾者以苦为主，以辛为次。

甘

“五味入胃，各归其所喜“、”甘先入脾“、“脾欲缓，急食甘以缓之，以甘补之”

甘温药有补气助运作用

脾胃气虚——如参、党参、太子参、黄芪、白术、山药等

阳虚者一酌加辛热之品，如干姜、肉桂、川椒等

甘寒药有养阴生津作用

谓阴虚证一如玉竹、麦冬

酸

酸入肝

小儿肝常有余，酸以柔肝敛肝以防其侮脾

酸味药有促进胃酸分泌的作用，可以帮助消化

常用山楂、白芍、乌梅等

酸味药与甘味药合用，“酸甘化阴”，养阴益胃

酸甘之剂常用于积滞疳证、厌食、肝病乘脾之证

苦

苦味药一燥湿泻火

脾为阴土，喜燥恶湿

苦温药，疆化燥湿，多用于湿困脾胃者，药如苍术厚朴花、陈皮、半夏等

苦寒药，泻火清热为主，兼以燥湿，多用于胃热火之证，或脾胃湿热，暑湿伤中之证。药如黄连、龙胆草、大黄、黄柏、黄芩等

-苦寒伤胃，小儿稚阴稚阳，久用或过用之太过“最代生生之气”，又难喂服，故用量宜轻，

用之宜慎，又不宜久用

-暑湿困中者，宜选用芳香化湿药，如藿香、佩兰、苍术、砂仁、蔻仁等

湿因脾胃者，除用苦燥化湿法外，须配用淡渗利湿之品，如茯苓、苡仁、冬瓜皮、扁豆花等

辛

辛味药一辛开行气

主要用于中焦气滞、湿阻、食滞、痰喘、胀满疼痛，吐泻诸证。除针对病因用化湿、消导、祛痰之品外，均需配合辛味理气药如陈皮、枳壳、木香、砂仁、蔻仁等

辛散耗气，阴伤津乏者慎用

消导药

-消导药有消食助运的作用

-主要用于食积厌食之证。脾胃怯弱者，食难磨化，宜消而导之

-常用的消导药物为焦神曲、炒麦芽、焦山楂、鸡内金、炒莱菔子等

-哺乳期婴儿奶积及由牛羊乳引起的，宜选砂仁、焦山楂

-经常食米饭面食的小儿食积，宜选焦六曲、炒麦芽、炒稻芽

-多食生冷瓜果引起的积滞，宜选焦山楂、鸡内金、公丁香、官桂

还可用所伤之物烧炭服之，谓“朔原汤”，民间称“原汤化原食”

胃以喜为补

所谓喜者，喜食之物耳。即从喜食之物来诱导胃气，待其食欲增进后，再按需补给。

-脾胃一健，肺气得养，心血得字，肾水得制

肝阳得御，则不治咳而咳自愈，不治喘而喘

自平，不治肿而水得利，不安神而寐自宁

-谓五脏也可以安牌胃。脏腑得平，脾胃乃复

常用方剂

实则宜泻，对胃热脾湿，食积痰火而立

如泻黄散（名泻牌散），是钱氏泻脾代表方为脾胃伏热而设。方以山栀、石膏泻其积热，用防风、藿香疏散伏火，甘草和中，使不伤胃气，名日泻黄，实是宣散脾家伏火之方

虚则宜补，对牌胃之气衰，中阳不振，胃津不足，体液耗损

如益黄散仅名（又名补脾散），是钱氏补脾之代表方，为脾虚气滞、湿胜久泻而设。方中陈皮、青皮、丁香调气温中能燥湿，诃子肉涩肠止泻，甘草甘缓守中，诸药相合治气滞于中、滑脱泻利之证

白术散：胃有虚热，津液亏耗、中气下陷、渴泻不止，以四君子补中，木香、藿香芳香悦牌而健胃，葛根升清止泻，又能生津止渴。

异功散：牌虚气滞，用四君补益脾气，加陈皮以行气理滞，是为补而不滞、温而不燥之剂，加姜枣同煎，则能温调脾胃

外治法——推拿疗法

-补脾土，运内八卦，清胃经，掐揉掌横纹，摩腹，揉足三里，治疗脾失健运。

-补脾土，运内八卦，揉足三里，摩腹，捏脊。治疗脾胃气虚证。

小儿常见脾胃系统疾病

鹅口疮

-多见于新生儿

-营养不良、消化不良、泄泻的患儿

-长期使用光谱抗生素或激素得患儿

-免疫缺陷的患儿

诊断：取少许白膜涂片，加10%氢氧化钠溶液1滴，可以看到白色念珠菌的芽孢。

心脾积热——清心健脾，解毒泻火——清热泻脾散加减

虚火上浮——滋阴降火，引火归元——知柏地黄丸加减

外治法

选用冰硼散、青黛散，珠黄散，适量外涂，每天3次，用于心脾积热型

-吴菜萸粉10g，以陈醋适量调成糊状，敷两足涌泉穴，每天一次。可引热下行，用于虚火上浮证

-2％碳酸氢钠或硼酸溶液清洁口腔

-局部涂抹制霉菌素10~20万 U / mL ,3~~4饮／天

口疮

若久病吐泻后患口疮，多属气阴两虚，治宜气阴双补群强七味白术歡，重用葛根，加乌梅、儿茶﹣﹣益气生津敛疮

-如阳虚气弱，虚阳上浮，面白唇淡，手足欠温，反复口疮者，用理中汤加肉桂﹣一温补脾肾，引火归元

液体疗法：纠正体内已经存在的水、电解质紊乱→恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分→恢复正常的生理功能

厌食

指小儿较长时期（>2个月）厌恶进食，食量减少（<同龄人食量的50%）为特征的一种病证。患儿一般除食欲不振，其他情况较好。

积滞

预防与调护：“乳贵有时，食贵有节”

按时合理添加辅食

疳证

疳的含义

“疳者甘也”，言其病因

·疳证多由饮食不节，恣食肥甘所致

“疳者干也”，言其病机及主证

．病机为津液干涸，气血亏耗

·主证为形体干瘪羸瘦

疳肿胀：营养治疗（补充蛋白质）

健脾温阳、利水消肿