小儿心肝系疾病辩治概论
心情不好的小孩：柴胡郁金玫瑰花。
儿科生长发育：六味地黄丸加减
早熟 知柏地黄丸 生长发育迟缓 补肾地黄丸
小儿心肝的特点
心常有余”,“肝常有余“
-生理上：心神怯弱、肝气未盛
-病理上：外邪均易从火化
-火热伤心生惊
-伤肝引动肝风
心常有余
-生理状态下：心属火脏而恶热，小儿初生，知觉未开，心神怯弱，见闻易动，自我控制力差，易喜、易怒、易惊
-病理状态下：心火易亢，则津液干而病渴，神志乱而卧不安，易见抽搐、惊厥、神昏、发疹等症状
《小儿药证直诀》立导赤散，清心利水养阴
用于心经热盛或移于小肠所致，心火循经上炎，
而见心胸烦热、面赤、口舌生疮；火热内灼，阴液被耗，故见口渴、意欲饮冷；小便短黄等症状
肝常有余
·生理状态下：小儿具有生长旺盛，发育迅速的生理特点，与肝之关系最为密切。小儿脏腑经络柔嫩，精气未充，肝气未盛
·万全所谓“盖肝之有余者，乃阳自然有余也””
-病理状态下：肝气未盛，真阴未足，柔不济刚，若有邪客，风热相搏，易现壮热抽搐，甚至角弓反张、昏迷等证（成人10-15倍）
-《小儿药证直诀》立泻青丸泻肝之实，以治发搐动风之症。若肝虚需补，用地黄丸补肾以滋肝，壮水以荣木。
小儿心肝系疾病的四诊特点
小儿心肝系疾病的要点
“哑科”：小儿，特别是婴动儿，无法主诉是否胸闷、心悸、头晕、头痛
注重采用望诊
-吮奶费力，口周发绀，多汗一先心或心气不足
-颈项强直，手指开合，四肢拘急抽搞，角弓反张——惊风
-突然跌仆，昏不识人，口吐涎沫，两目上视，醒后如常，或突然活动停止，两目凝视——痫证
-多动难静，任性冲动——注意力缺陷多动障碍
-不自主眨眼、皱眉、耸肩、喉中异声——抽动障碍
心火旺：脾气不好、入睡困难（黄连不能用，用淡竹叶、涌泉穴可以用吴茱萸粉，引热下行）
望目：
两目呆滞，转动迟钝——惊风先兆
两目直视，瞪目不活——肝风内动
闻诊一语言声
谵语妄言，声高有力，兼神识不清——为热闭心包
·语声謇涩——痰湿蒙闭心包
小儿心肝系疾病的辨治要点
-夜啼：辨脾寒、心热、惊恐
-汗证：一辨虚实，以虚为多
ニ辨气虚、阳虚、阴虚
-病毒性心肌炎：一辨虚实（急性期以实证为主，爆发性的心肌炎一般是虚证，迁延期是以虚实夹杂的）
ニ辨轻重
三辨心之气血阴阳
辨证要点
-注意力缺陷障碍：一辨阴阳
二辨脏腑：心肝脾肾
-抽动障碍：一辨虚实
ニ辨脏腑：心肝脾肾肺
（抽动障碍和外感有关）
-惊风：一辨急慢惊风
二辨急惊风之病邪
三辨慢惊风之脏腑
-痫病：一辨轻重
ニ辨病因：惊痰风瘀虚
治疗原则
-夜啼——宁心安神
-汗证——补益气阴
-病毒性心肌炎——扶正祛邪，养心通脉
-注意力缺陷多动障碍——调和阴阳
-抽动障碍——息风止动
-急惊风一豁痰清热，息风镇惊；慢惊风——补虚治本（四大症：痰、热、惊、风）
-痫病一豁痰息风、开窍定痫
常用药物——清热药
-外感风热：银花、连翘、海荷、大力子、蝉衣等
-外感暑邪：香薷、豆豉、青蒿、石膏、生地、水牛角、羚羊角、栀子、知母、丹皮、竹叶等
-湿热疫邪：黄连、黄柏、黄芩、栀子、白头翁、秦皮等
常用药物一豁痰药
石菖蒲，制胆南星、法半夏、浙贝、桔红、天竺黄、瓜蒌皮、僵蚕、青礞石等
（怪病多责之于痰，可以治疗抽动症）
常用药物一镇惊药
实证﹣镇惊平肝：珍珠母、磁石、琥珀、羚羊角、石决明、龙骨、牡蛎等
虚证﹣养心安神：当归、白芍、龙齿、柏子仁、酸枣仁、茯苓、茯神等
常用药物一息风药
羚羊角，钩藤、石决明、天麻、菊花、牡蛎、地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等
-虫类药物搜剔络中之风，如白僵蚕、蕲蛇、全蝎，娱蚣等。其中以蜈蚣最为峻烈，全蝎次之，蕲蛇、白僵蚕又次之
-搜风之味多有燥血之弊，故可配当归、生地、何首乌等养血药并用，也即治风先治血，血行风自灭之意
-同时要注意中病即止，切勿过剂
用药注意
一般药物6~9g
-全蝎：有毒，1~3g;
-蜈蚣：有毒，0.3~0.6g
-羚羊角粉：大寒，0.3g（常用，清心平肝清热息风，小儿热性病较多，不容易溶于水）
-磁石、龙齿、石决明：先煎，10~15g
-蝉衣：2~3g
-地龙、僵蚕：3~6g，注意过敏
-朱砂：有毒，含汞，0.5~1g
夜啼
汗证
病毒性心肌炎
注意力缺陷多动障碍
抽动障碍
惊风
痫病
夜啼：
婴儿若白天能安静入睡，入夜则啼哭不安，时哭时止，或每夜定时啼哭，甚则通宵达旦，称为夜啼。多见于新生儿及婴儿。俗称“夜啼郎”
（肠道寄生虫 蛲虫 会去抓屁股，晚上；湿疹会晚上睡不着，痒；脚气病和维生素B缺乏有关）
（口腔痛会拒乳）
（不要开着灯睡觉会早熟，不要和家长一起睡觉）
治疗原则
调整脏腑虚实寒热，使脏气安和，血脉调匀
-脾寒气滞者——温脾行气
-心经积热者——清心泻火
-惊恐伤神者——镇惊安神
单验方
蝉衣：3-6g煎汤服用
钩藤：有镇惊、止痛效果
2g/kg，煮沸小于20min
汗证
＞汗证是指在日常生活环境中安静状态下，全身或某些部位较正常儿童汗出过多，甚则大汗淋漓的
一种病证
》多发生于5岁以内的小儿
-生理性多汗：当小儿入睡时，阴阳气交，营卫和谐，清阳发越而略有微汗，又别无其他症状者，是谓正常现象
-天气炎热，室温过高，穿衣盖被过多
-喂奶过急，快速进热食，食辛辣之物
-剧烈运动，恐惧惊怖
外界因素所致多汗，不属病态
-病理性多汗：甲状腺功能亢进、佝偻病风湿病、结核病、低血糖、虚脱、休克及某些传染病的发热期及恢复
小儿出汗特点
-新生儿时期，由于汗腺尚未发育完善，尤其是未成熟儿，在出生后几周或数月之内，极
少出汗
-处于生机蓬勃、代谢旺盛、活泼多动、腠理疏松的年龄阶段，在日常生活中，比成人容
易出汗
-小儿往往自汗盗并见
-小儿汗多，若未能及时拭汗，又易于着凉，造成反复呼吸道感染发病
-汗是人体五液之一，由阳气蒸化津液而来
-汗的生成和排泄，既需要充足的阴液作为物质基础，又离不开阳气的化津、摄津作用
-心主血，汗为心之液，阳为卫气，阴为营血，阴阳平衡，营卫调和，则津液内敛
（玉屏风散+黄芪桂枝五物汤治疗营卫失调的多汗，手脚冰凉）
（出汗手脚冰冰的，可以用桂枝6g，白芍9g可以起到敛汗，温分肉的作用）
收涩止汗药在汗证中的应用注意
-辨证论治的基础上配合应用，不能见汗止汗，盲目投用收涩止汗药。如汗出不是表虚而是热盛所致，忌用收涩止汗药，而病久气阴两虚者则需加用收敛止汗之品
·收涩止汗药同其他收涩药一样有敛邪之弊，故凡表邪未解，或内有湿滞，以及郁热未清者，均不宜用
药物的选择
·常用药：麻黄根、糯稻根、碧桃干、浮小麦、五味子、乌梅、煅龙骨、煅牡蛎、橹
豆衣、乌毛豆等
-麻黄根、浮小麦、糯稻根、碧桃干等，因其药性平和，无论何证皆可作为辅佐药运
用，不必拘泥虚实寒热
-五味子、乌梅、白芍、甘草则适用于阴虚汗出者
外治法
五倍子粉适量，温水或醋成糊状，每晚临睡前敷脐中，用橡皮膏固定。用于
盗汗。
煅龙骨、牡蛎粉适量，每晚睡前外扑。用于自汗、盗汗
病毒性心肌炎
机关键：邪毒侵心耗气伤阴
血脉阻滞
→病理产物：痰浊、瘀血
病粒：主要在心，常涉及肺脾肾
临床表现
大约有1/3以上病例在发病前1~~3周或发病同时有呼吸道或消化道病毒感染，或者患腮
腺炎、麻疹、水痘等
同时伴有发热、咳嗽、咽痛、周身不适、腹泻皮疹等症状
-精神萎廉、苍白、乏力、多汗食欲不振或恶心、呕吐，上腹痛等
-年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷、心前区不适或疼痛
-三个月以内婴儿有拒乳、苍白、紫绀、四肢凉、两眼凝视等症状
-重症可出现心力衰竭、心源性休克的症状或发作阿一斯氏综合征
-安静对出现心动过速，心律不齐或心动过缓。心快区第一心音低钝，有时可间及奔马律或心包摩擦音，心尖部可闻及1-l级收缩期杂音。
-严重病例有心力衰竭者可出现浮肿、气急、青紫、肺部湿罗音、肝肿大等
-心源性休克者则脉搏微弱、血压下降、皮肤发花、四肢湿冷
辅助检查
-心电图改变：以 R 波为主的2个或个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ . aVF、V5）的 ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常 Q 波
血清肌酸激酶同功酶（ CK - MB ）升高或心肌肌钙蛋白( cInl 或 cTnT ）阳性
治疗原则
病初：清热解毒，护心复脉
中期：扶正祛邪
后期：益气养阴扶阳，活血化痰
心阳暴脱：回阳救逆
注意力多动
-与发育水平（或与年齢）不相称的
-在学校、家庭和社会环境的多种情况
-表现以注意力涣散，多动和冲动为主要特征
-智力正常或基本正常为主要临床特征
-易共患学习障碍、情绪障碍及社会关系适应障碍等
中医古籍中未见专门相对应记载根据临床表现似属于“躁动”、“脏躁”,“失聪”、“健忘”
等病证
患病率
-患病率一般报道为3-5%
-我国七项主要研究的荟萃分析显示：患病率4.31~5.83%，估计我国学龄儿童患病人数近2000万
-年龄：多见于学齢儿童，好发年龄为6-14岁，半数患儿<4岁起病
-性别：男孩＞女孩，约（4-9)：1
多动症的发病原因
遗传因素
-轻微脑损伤：感染，产伤、外伤、窒息、高脑发育不成熟：大脑额叶发育迟缓
-脑内神经递质代谢异常：去甲肾上腺素、多巴胺浓度降低
-家庭及环境因素：父母低教育程度一高发病率、丧亲或离异、教养方式、过于苛求
-铅中毒及食品添加剂：
铅：侵害神经系统，引起小儿兴奋多动，注意力不集中，记忆力下降，代替钙沉积在骨骼中，抑制铁、锌的吸收
中医病因
先无禀赋不足：父母失健，孕母多病
先天不足，肝肾亏虚，脑髓失养
后天护养不当：饮食不节，损伤脾胃
教育失当，情志失畅
产伤外伤瘀滞：气血瘀滞，经脉流行不畅，心肝失养
他病所伤：热病余热未清，煎津炼液成痰或耗气伤津，致痰热内扰或心肝失养
-阳动有余，阴静不足是其主要病机特点
-《素问阴阳应象大论》:“伤静阳躁。阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”
-《素问生气通天论》:“阴平阳秘、精神乃治“
辨证要点
-辨虚实
本虚一注意力涣散，难以静谧
标实一多动、急躁，易发脾气
辨阴阳
阴虚一注意力不集中，难以静谧，盗汗，便秘，五心烦热
阳亢一冲动多动，午后火升，不能自控
辨脏腑
心一注意不集中，情绪不稳定，多梦，烦躁
肾一记忆力差，成绩低下，或遗尿
牌一兴趣多变，做事有头无尾
肝一冲动易怒，好动难静
治则要点
-调理脏腑，调和阴阳
-以肾为本，心脑并治
清心平肝，补脾祛痰
-益智化瘀
泻有余，补不足
治疗本病的常用中药
-调理脏腑功能，平衡阴阳治标本的药物：熟地黄、龟板、黄芪、党参、枸杞子、白芍、女
贞子、山药、茯苓、菟丝子
-安神开窍治标的中药：石菖蒲、远志、龙骨、牡蛎、五味子、酸枣仁、茯苓、茯神、柏子
仁、益智仁
抽动障碍
