中医妇科学
绪论、女性生殖系统解剖
一、定义
中医妇科学是运用中医学基础理论和方法，认识和研究女性的解剖、生理、病因病机、诊治规律，以防治妇女特有疾病的一门临床学科。
二、范围
《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“男妇两科同一治，所异调经崩带癥，嗣育胎前并产后，前阴乳疾不相同。”
中医妇科学具有特色和优势：
理论特色：重视肾、肝、脾、天癸、气血、冲任、胞宫，以及肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴。
病种特有：经、带、胎、产、乳、杂，尤其在调经、助孕、安胎方面有优势和特色。（中西汇通）
内治突出以平为期，重视外治法
-调补脏腑、调理气血、调治冲任督带、调养胞宫、调控肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴。
-外洗阴户、阴中纳药等外治方法始于汉代《金匮要略》
一、夏商周时期—萌芽阶段
1.难产、妇科药物、种子和胎教理论的记载。
2.《诗经》、《山海经》记载了一些"食之宜子"和"使人无子"的药物
3. 胎教
二、春秋战国时期------奠基时期
1.扁鹊 “带下医”
2.《黄帝内经》在妇科方面的贡献
①女性生理：《素问·上古天真论》P16 二七和七七的病机有基本认识。
②解剖：“女子胞”、“奇恒之腑”
③病理：初步论述了一些妇女疾病的发病机理，如雪崩、月事不来、带下、不孕等。
④诊法"如阴搏阳别，谓之有子"
⑤治法：记载了第一个治疗血枯经闭药方。（四乌贼骨------芦菇丸）
三、秦汉时期------已具雏形
淳于意首创"诊籍"，出现妇产科最早的病案。
汉代在医事制度上设有"女医"，首次记载了药物堕胎、联体胎儿、手术摘除死胎。
长沙马王堆出土《胎产书》，是我国目前已知最早的以胎产命名的产科专著。
《金匮要略》 奠定了妇科辨证论治之基础，并提出阴道冲洗和纳药的外治法。
我国现存的第一部药物专著**《神农本草经》，直接指明治疗妇产科疾病的药物有88种，并在紫石英条首见"子宫"之名**。 （主心腹咳逆邪气，补不足，女子风寒在子宫，绝孕
四、三国两晋南北朝------脉学与胚胎学
①晋·王叔和·《脉经》
-并月、居经、避年。
-临产"离经脉"及"怀娠离经"
②《褚氏遗书》提出晚婚与节育。
五、五代隋唐时期------趋向专科化
孙思邈《备急千金要方》列"妇人方"为卷首，为"崇本之义"。广泛讨论了求子、妊娠、难产、胞衣不出、月经、带下及杂病。
隋代巢元方等编著了《诸病源候论》
六、宋代------独立分科，产科迅速发展
国家医学教育规定设置的九科之中有产科。
①杨子健《十产论》
"十产"包括正产、伤产、横产、倒产、偏产等。叙述各种异常胎位和助产方法，对产科贡献较大。
②陈自明《妇人大全良方》：在宋代妇产科成就最大，影响最深，系统论述了妇产科常见疾病。（第一部关于妇产科的全面的专著）
七、辽夏金元时期------各家学说蜂起
金元四大家，开阔了对妇产科疾病的诊断和治疗的思路，中医学术流派之间的融合和发展，对妇产科丛不同角度做出了贡献。
①朱丹溪
“产前安胎，黄芩、白术为妙药也”（还需思考一下，根据实际情况）
朱丹溪《格致余论》首次明确描述子宫形态。
②刘完素
对妇女生理做出了规律性阐述，成为少女着重补肾、中年着重调肝、绝经期着重理脾的理论根据。（如果想延缓绝境，需要补肾，理脾是绝经后）
“女子不月，先泻心火，血自下也”
③张从正
④李东垣
-补中益气汤治疗气虚不摄、脾胃虚弱妇科病症
-《兰室秘藏》：“妇人血崩，是肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也”
八、明代------肾主生殖理论深化
①王肯堂《证治准绳·女科》
②万全《广嗣纪要·择偶篇》，生殖器畸形不宜婚配生育“五不女” 螺、纹、鼓、角、脉。
③《景岳全书》 “妇人规”
九、清代与民国
①傅山《傅青主女科》 以肝、脾、肾立论，理法严谨，方药简效，影响久远。
两地汤、清经散（量多者为实热、量少为虚热）
定经汤、完带汤、生化汤等
②吴谦 《医宗金鉴·妇科心法要诀》
理法严谨，体例规范，通俗广传
加味温胆汤、加味圣愈汤、茯苓导水汤、荆防四物汤等。
③张锡纯《医学衷中参西录》
医论、医话、医案多有创新之见。
创制的理冲汤、安冲汤、固冲汤、寿胎丸等方仍为今人所习用。
女性生殖系统解剖（内生殖器、外生殖器）
一、外生殖器
指生殖器官的外露部分，包括两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。
大阴唇：附近两股内侧的一对纵长隆起的皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴。前端为子宫圆韧带中点，后端在会阴体前融合。皮下脂肪层含有血管、淋巴管和神经，受伤后易形成血肿。
未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口及尿道口；经产后向两侧分开；绝经后呈萎缩状，阴毛稀少。
小阴唇：大阴唇内侧的一对薄皱襞，富含神经末梢。两侧小阴唇在前端相互融合、包绕阴蒂，形成阴蒂包皮和阴蒂系带；后端与大阴唇后端回合，形成阴唇系带。
阴蒂：位于两小阴唇顶端的联合处，具有勃起性。分为阴蒂头、体、脚。
阴道前庭：小阴唇之间的菱形区。其前为阴蒂，后为阴唇系带。在此区域内，前方有尿道外口，后方有阴道口，阴道口与阴唇系带之间为舟状窝。
前庭球：位于前庭两侧，由具有勃起性的静脉丛构成。
前庭大腺：开口于小阴唇与处女膜之间的沟内，腺管口闭塞可形成囊肿或脓肿。性兴奋时分泌粘液。
尿道口：尿道口喉痹有一对尿道旁腺，常有细菌潜伏。
阴道口：周缘有一层薄的粘膜，即处女膜。
二、内生殖器
包括阴道、子宫、输卵管及卵巢（后两者为子宫附件）
1.阴道：位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道；阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。
（1）位置和形态
前壁与膀胱和尿道相邻；后壁与直肠贴近；上端形成阴道穹窿，后穹窿与直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流；下断开口于阴道前庭后部。（把宫颈后唇拉起来进行穿刺，是否抽出不凝固的暗红色的血液）
（2）组织结构
内粘膜层由复层鳞状伤脾覆盖，受性激素影响有周期性变化；中肌层由外纵及内环形的两层平滑肌构成；肌层外覆纤维组织膜。
2、子宫：位于盆腔中央、膀胱与直肠之间，下接阴道，两侧有输卵管和卵巢，宫颈下端处于坐股棘水平稍上方。（阴道口4cm左右）子宫的正常位置依靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托，任何原因引起盆底组织结构破坏或功能障碍，均可导致子宫脱垂。
子宫脱垂：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。
（1）形态
倒置梨形：长7~8cm，宽4~5cm，厚2~3cm
宫体：宫颈：婴儿期、青春期1：2，育龄妇女为2：1，老人为1：1
子宫峡部：上端解剖学内口，下端组织学内口
未产妇的宫颈外口呈圆形
已产妇的宫颈外口形成横裂（阴道分娩，引产妇）
故接产之后需要看看宫颈是否需要修补。
子宫峡部：上端在解剖上最窄，称解剖学内口。非孕时约长1cm
下端是子宫内膜与宫颈粘膜的交界，故称组织学内口。（剖宫产是横切，会形成峡部憩室，产后会出现经期延长）
（2）组织结构
宫体：最内未粘膜层（子宫内膜）【宫腔镜切除】（内膜表面2/3层能发生周期性变化而脱落，称为功能层；余下靠近子宫肌层1/3内膜不受卵巢性激素影响，称为基底层）
肌层肌束外层纵行，内层环形，中层交叉。
浆膜层形成膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹。【腹腔镜切除】
宫颈：
宫颈管：单层高柱状上皮，形成粘液栓
宫颈阴道部：由复层鳞状上皮覆盖。
宫颈外口：柱状上皮和鳞状上皮交接处，是宫颈癌好发部位。（TCT、HPV取样处，进行宫颈防癌筛查）
（3）子宫韧带 子宫共有4对韧带维持其正常位置，还有骨盆底肌及筋膜的支托作用
圆韧带：维持子宫前倾
圆韧带：限制子宫向两侧倾倒。
主韧带：是固定宫颈位置、保持子宫不下垂的主要结构
子宫韧带：将宫颈向后、向上牵引，维持子宫处于前倾位置。（知道四个韧带就可以）
3 输卵管 全长8-14cm，根据其形态由内向外可分为4部分。（有自由的部分，需要把排出的卵子弄进来，保证精子和卵子的相遇）
间质部：为通入子宫壁内的部分，狭窄而短，长约1cm.
峡部：在间质部外侧，管腔较窄，长2-3cm.
壶腹部：在峡部外侧，管腔较宽大，长5-8cm
伞部：为输卵管的末端，开口于腹腔，游离端呈漏斗状，有拾卵作用。
4、卵巢 为一对灰白色扁椭圆形的性腺，具有生殖和内分泌功能，育龄期妇女的卵巢大小约4*3*1
解剖：
①深面有一层致密纤维组织，称卵巢白膜，
②卵巢实质 Ⅰ皮质在外，有数以万计的始基卵泡及致密结缔组织（尽量保存多的皮质，其功能绝大多数在此） Ⅱ髓质在内，有疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管。
骨盆：
①女性骨盆是胎儿应道娩出时必经的骨性产道，其大小、形状对分娩有直接影响。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。
②骨盆由骶骨、尾骨和左右两块髋骨构成。妊娠期间，耻骨联合在一定女性激素的作用下可松动，在分娩过程中有利于胎儿的娩出。妊娠期受女性激素的影响，韧带松弛，使各关节有一定的伸展性，有利于胎儿的分娩。
骨盆的分界：
以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶髂上缘的连线为界
上为假骨盆：为腹腔的一部分
下为真骨盆：Ⅰ骨盆入口 Ⅱ骨盆腔 坐股棘位于真骨盆中部，肛诊或阴道诊可触及，是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。（胎头和坐股棘的位置） Ⅲ骨盆轴 胎儿循此轴娩出 Ⅳ骨盆出口
骨盆的类型：
临床所见多为混合型骨盆。
骨盆底：由多层肌肉和筋膜所组成，封闭骨盆出口，承托盆腔脏器。（多次分娩会对骨盆底肌肉破坏大）
邻近器官
1 尿道：为一肌性管道，从膀胱三角尖端开始，串过泌尿生殖膈，终于阴道前庭部的尿道外口。女性尿道短而直，又接近阴道，易引起泌尿系统感染。
2.膀胱：为囊状肌性器官，位于耻骨联合之后、子宫之前。膀胱与子宫前壁间腹膜型成膀胱子宫陷凹。膀胱三角与宫颈及阴道前壁相邻，其间组织较疏松。（子宫B超要憋尿，产科妇科手术要插尿管，保持膀胱放空，保护膀胱）
3，输尿管
为一对肌性圆索状长管。容易跟子宫动脉一起被切断，可能阴道里排小便。
4.直肠：位于盆腔后部，前为子宫及阴道，后为骶骨。直肠中段腹膜折向前上方，覆于宫颈及子宫后壁，形成直肠子宫陷凹。妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠。（直肠癌手术损伤，形成直肠阴道瘘）
4.阑尾：通常位于右髂窝内，有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位。妇女缓阑尾炎时有可能累及子宫附件，应注意鉴别。妊娠期阑尾位置可随月份增加而逐渐向上外方移位。（要叫外科医生会诊）
女性生殖生理及月经病诊治概述
第一节 妇女一生各阶段的生理特点
一、胎儿期
胚胎6周后原始性腺开始分化，若胚胎细胞不含Y染色体，性腺分化缓慢，至胚胎8-10周时性腺组织才出现卵巢的结构。
二、新生儿期
出生后4周内称新生儿期。女性胎儿在母体内受到胎盘及母性性腺产生的女性激素影响，出生时新生儿外阴较丰满，乳房略隆起或少许泌乳。出生后脱离胎盘循环，血中女性激素水平迅速下降，可出现少量阴道流血，上述情况短期内可自然消退。
三、儿童期：从出生4周到12岁左右。
（1）儿童早期（约8岁以前）
下丘脑-垂体-卵巢轴功能处于抑制状态，卵泡无雌激素分泌。生殖器为幼稚型，阴道上皮薄、无皱襞，细胞内缺乏糖原，阴道酸度低，抗感染力弱，易发生阴道炎。
（2）儿童后期
约8岁起，下丘脑促性腺激素释放激素抑制状态解除，垂体开始分泌促性腺激素。女性特征开始出现。
四、青春期：
从乳房发育等第二性征出现至生殖器官逐渐发育成熟，获得性生殖能力的一段生长发育期。WHO规定10-19岁。
乳房发育先于月经来潮。
Ⅰ乳房发育 接近10岁开始发育，约经过3.5年发育成熟。
Ⅱ月经初潮 是青春期的重要标志。平均晚于乳房发育2.5年时间。
五、性成熟期
是卵巢生殖机能与内分泌机能最旺盛的时期。一般自18岁左右开始，历时约30年。此期卵巢功能成熟并分泌性激素，已建立规律的周期性排卵。生殖器官各部及乳房在卵巢分泌的性激素的作用下发生周期性变化。
六、围绝经期
指卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的一段时期。（月经开始紊乱，FSH>10，最后一次月经一年之后）
此期卵巢功能逐渐衰退，月经不规律，常为无排卵性月经。最终由于卵巢内卵泡耗竭或剩余的卵泡对垂体促性腺激素丧失反应，导致卵巢功能衰竭。（一些病人会出现月经的提前）
由于雌激素水平降低，可出现血管舒缩障碍和神经精神症状。一部分病人会出现潮热、出汗、情绪不稳定，抑郁或烦躁，失眠等。
七、绝经后期（老年期）
卵巢功能完全衰竭。
第二节 月经及月经期的临床表现
一般情况下，是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。
月经初潮多在13-14岁，可早至11-12岁。其早晚主要受遗传因素控制，营养、体重亦起重要作用。
月经血的特征：月经血呈暗红色，含血液、子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞等。月经血不凝，是因其含有来自子宫内膜的大量纤溶酶，
月经周期：21-35日，平均28天。（28±7天）
经期：2-8天，多为3-5日
经量：20-60ml
一般月经期无特殊症状，但由于盆腔充血及前列腺素的作用，可出现下腹及腰骶部下坠不适或子宫收缩痛，并可出现腹泻等胃肠功能紊乱症状。
第三节 卵巢功能及周期性变化
卵巢功能：①生殖功能，产生卵子并排卵 ②内分泌功能，分泌女性激素
卵巢的周期性变化：①卵泡的发育及成熟 ②排卵 ③黄体形成及退化
卵细胞的发育与储备
·妇女一生的卵细胞储备始于婴儿期
·约20周时达高峰（约700万个）
·出生时约剩200万个
·初潮时约30万-40万
·一生约排除400个成熟卵子
·99.9%卵细胞皆退化
·绝经时卵母细胞已基本耗竭
排卵期：一次月经倒推14天是排卵期。可以指导怀孕。
卵巢的性状变化
青春期前，表面光滑
青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平，
成年女子的卵巢约4x3xIcm，重约5-6g，呈灰白色绝经后，卵巢萎缩变小、变硬。
生殖功能------提供卵子并排卵。每个月在适当的时候排出一个携带者遗传信息，并有受精能力的卵细胞。
内分泌功能：合成并分泌甾体激素和多肽激素
促使第二性征及生殖道的发育
调节卵泡及卵母细胞的发育与成熟
为受精及孕卵着床作生殖道准备，支持早期胚胎的发育
黄体功能不健全会导致月经提前。月经期延后，排卵延时（一直出现不了达到排卵标准的卵子）。
1.卵泡的发育及成熟
（1）始基卵泡
（4）成熟卵泡
排卵的概念：卵细胞和它周围的卵冠丘结构一起从卵巢排出的过程称为排卵。
排卵的内分泌调节：血LH/FSH高峰出现。
黄体的形成和退化
黄体功能限于14日，若卵子受精，则黄体继续发育为妊娠黄体，到妊娠3个约末其功能由胎盘取代。若卵子未受精，黄体于排卵后9-10日开始退化。
关注前三条。
雄激素：女性体内雄激素主要来源于肾上腺，卵泡内膜层和卵巢间质细胞可以产生极少量雄激素。
4.卵巢性激素分泌的周期性变化
（1）雌激素的二个分泌高峰（排卵前、排卵后7-8天黄体成熟时）
（2）孕激素的分泌高峰（排卵后7-8天黄体成熟时）
（3）雄激素：排卵前循环中雄激素升高。
第四节 子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化
一、子宫内膜的周期性变化
1.子宫内膜的组织学变化
基底层：不受月经周期中卵巢激素变化的影响。
功能层：呈现周期性变化，月经期坏死脱落。
月经期：月经周期第1-4天
{width=“4.560605861767279in” height=“3.420317147856518in”}
月经病概述
一、定义：
月经病是以月经的周期、经期、经量异常为主症，或伴随月经周期，或于经断前后出现明显症状为特征的疾病。
周期异常：
-月经先期：月经周期提前7天以上，甚至10余日一行，连续两个周期以上者，称为月经先期。
-月经后期：月经周期错后7天以上，甚至3~5个月一行，经期正常者，称为"月经后期"。
-月经先后不定期：月经周期时或提前时或延后7天以上，连续3个周期以上者。
经量异常
-月经过少，月经周期正常，月经较常量明显减少，或行经时间不足2天，甚或点滴即净者。
-月经过多：经量较正常明显增多，而周期基本正常者。
二、发生机理
外感邪气、情志因素、房劳多产、饮食不节、劳倦过度→脏腑功能失调、气血不和→冲任损伤
-痛经、月经前后诸症等疾病，其所以随月经周期而发，除致病因素外，又与经期及经期前后特殊生理状态有关。
-未行经期，冲任气血手和平，致病因素尚不足以引起疾发生。
-经期前后，血海由满而溢，因泻溢而骤虚，冲任气血变化急骤，致病因素乘时而致病。
三、诊断
-月经病多以主要症状命名
-注意鉴别：
（1）月经后期、闭经与生理性停经鉴别
（2）经期延长、月经过多、崩漏与妊娠、产后、杂病引起的阴道出血相区分
（3）发生在月经期的内、外科病证相鉴别
（经腹B超看一下宫颈、宫体，没有阴道B超看得清楚）
四、辨证要点
1、月经的期、量、色、质
2、伴随月经周期或经断前后出现的症状
3、全身证候
五、治疗原则；治本以调经
1、首辨经病、他病的不同
2、次辨标本缓急的不同，急则冶其标，缓则治其本，（痛经、崩漏）
3、再辨月经周期各阶段的不同，以指导用药。
经期血室正开，宜和血调气，或引血归经，大寒大热之剂用时宜慎；
§经前血海充盛，勿滥补，宜予疏导；
经后血海空虚，勿强攻，宜于调补，
《景岳全书·妇人规》：“故调经之要，贵在补脾以滋血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”
治疗法则：补肾扶脾为要
月经先期
从气虚、血热论治。
治疗原则：重在调整月经周期，使之恢复正常。但是若真的为血热，不宜过于寒凉，以免损伤阴血。
一、气虚证
脾气虚：补中益气汤。
心脾两虚：归脾汤
二、血热证（紧紧抓住量多实证、量少虚证）
肝郁血热证：少腹胀痛、乳房胀痛、烦躁易怒。丹栀逍遥散
阴虚血热型：经期提前、量少。两地汤（生地、地骨皮）+二至丸（女贞子、旱莲草）+（菟丝子、枸杞、桑葚 卵巢功能减退可以适当添加）
方中用生地、地骨皮二味清骨中热而滋肾阴，佐元参直壮肾水、麦冬润肺清心，滋水之上源而降心火。使水火既济而火不炎；配阿胶滋肾养血，白芍柔阴。
且生地、白芍ニ味均用酒炒，取其滋而不滞，敛中有行。
全方不犯苦寒清热，重用甘寒养阴，育阴以潜阳，
“水盛而大自平”，阴生而经自调。
阳盛血热证：月经提前、量多。清经散《傅青主女科》
方用丹皮凉血清热，地骨皮以清胞热，佐黄柏以平相火，青蒿请阴分之热；配熟地滋肾水，白芍敛阴，茯苓利水宁心。
全方重在少少清火而水不伤，略略滋肾而火不亢。
闭经
原发性闭经：年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮。年龄超过14岁尚无第二性征发育者。（大部分会有染色体的异常）
继发性闭经：正常月经建立后月经停止6个月。按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者。
生理性闭经不作病论：妊娠期、哺乳期、绝经过渡期、少女初潮2年内。
病因：记住关键词（标黄）
（有印象就好了)
（过度减肥会导致下丘脑原因所导致的闭经，性激素会被全面压抑。）
（垂体分泌的FSH卵泡生成素、LH促黄体生成素受到影响会闭经）
（卵巢内，卵泡很少储备不足会闭经，多囊卵巢也会闭经）
{width=“5.75625in” height=“4.320833333333334in”}
（四个有圈的要知道）
一、一定要排除怀孕。（HCG、B超）
二、察性激素（来月经的2-4天）停经半年以上的直接抽血，不用等。
性激素+TSH
三、黄体酮（对于闭经患者是起到一个判断的作用，用了黄体酮来月经代表雌激素水平足够）
（溴隐亭可以治疗，效果快，停药不容易。若泌乳素正常之后会正常排卵)
垂体性闭经：空蝶鞍综合征
（若恰好排卵，FSH、LH升高，E2也升高，会到三四百）
卵巢早衰
最初：卵巢储备功能下降 FSH>10
之后：早发性卵巢功能不全 FSH>25
卵巢早衰 FSH>40 （年龄<40）
定义：女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而发生的卵巢功能衰竭。
病因：与遗传因素、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发原因有关。
表现：地雌激素及高促性腺激素为特征，继发闭经，常伴围绝经期症状。
（对于多囊的病人紧紧抓住月经，有规律的月经，不用调理可以怀孕。但是好几个月不来，就有问题）
医案：（黄绳武）
（带下从湿论治，此处不是带下，从闭经论治）
四物汤合归肾丸（景岳全书）来调经
故“若欲通之，必先充之”
优思明 1# qd*21天（3-6个月）
达英-35 1# qd*21天（3-6个月）
停药在3-6个月之后
鳖甲浙贝鹿角霜可以改善月经
（紫石英是治疗宫寒不孕的）
带下病及妊娠病诊治概述
带下病是指带下量明显增多，色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者。
月经期前后、排卵期、妊娠期均有生理性带下增多。
生理性带下的特征：
带下的量少、无色、质地适中，无特殊气味。可在月经中期、妊娠期相对增多。
按颜色分类：
赤带：带下色红，中医属血热；西医属炎性出血。带下青绿，气味。
青带：带下青绿色，秽臭。中医属于湿毒热毒；西医属于严重性带。
黑带：带下黑豆汁。中医属瘀血；西医陈旧性出血绵绵而下。
五色带：五色带夹杂，形状如烂鱼肠，气味恶臭，Ca+
白带：
黄带：
病因病机：
主要病机：湿邪伤及任带二脉，任脉不固，带脉失约。
主要病因：湿邪→内湿（脾肾肝）、外湿
脾虚：素体脾虚、饮食所伤、劳倦过度、忧思过度→损伤脾气→运化失职、内湿流注下焦→伤及任带，带下过多
肾阳虚：禀赋不足、房劳多产、年老体虚、久病伤肾→肾阳虚损、命门火衰→任带失约/肾气不固、封藏失职→精液滑脱 →带下过多
阴虚夹湿：（老年性阴道炎）
【素体阴虚、年老真阴渐亏、久病失养】相火偏旺、阴虚失守/感受湿邪→伤及任带、带下过多
治疗：阴道塞药(配合中药口服改善)、用雌激素软膏（一周两次）
湿热下注：（反复发作/不能塞药，可以使用中药口服）
热毒蕴结：考虑盆腔炎、绿色带下支原体衣原体淋球菌的感染，使用抗生素的药会更多点。
辨证论治：
记一个代表方
上为经验方
此为特殊年龄段，有一些兼证，考虑适当进行加减。（若医院有雌激素软膏效果很好，可以改善生殖道、泌尿道的萎缩症状）
（该方不含有苍术和白术）（龙胆泻肝汤要去掉木通）
上为经验方。
严重的感染状况，如支原体、衣原体的感染，可以，考虑吃多西环素（1片 2次/天*2周）
盆腔炎（中药口服、中药保留灌肠）
外洗：选用蛇床子、苦参、花椒等煎水趁热先熏后坐浴，每日1次，每次20min，10次为1疗程。若阴痒破溃者，则去花椒。
塌痒汤，蛇床子散。
阴道炎
白带常规：
清洁度（Ⅰ、Ⅱ正常、Ⅲ、Ⅳ异常）
PH 3.8-4.4 正常 >4.5异常
滴虫 （-）/（+）异常 需要双方治疗，其他不用 黄色、泡沫状分泌物
霉菌
线索细胞
滴虫治疗：第一次月经来之后，巩固一个疗程
甲硝唑 1片 3/日*7天
替硝唑 1片 隔日塞阴
霉菌（VVC）豆腐渣样白带，诱因要知道（孕妇若有VVC，凯妮汀塞阴），一年发作四次以上，叫做RVVC，可以用龙胆泻肝汤。
（斯皮仁诺会有肝损，不得不用时得查一下肝功能）
线索细胞（奇丑无比）
治疗
甲硝唑 1片 3/日*7天
替硝唑 1片 隔日塞阴
知道阴道分泌物、白带常规是什么样的。
异位妊娠
也不能着床在宫颈
输卵管炎症是最常见的病因。
来势更猛，要直接切掉输卵管。
HCG 低（50）、孕酮低→生化妊娠
肛门坠胀感：子宫直肠陷凹有血液积聚。
体征
B超提示有包块，一定要轻柔操作。
抽出暗红色不凝固的血液。也有可能是黄体破裂，需要具体判断。
| 孕50天内 | 正常宫内妊娠 | 异位妊娠 |
|---|---|---|
| HCG48h翻倍 | 200-400-800-1600 | 200-300 |
| 流产 | 下降很快 | 下降慢 |
B超判断
一个孕囊+胚芽
一个包块+积液（出血）→去查HCG
宫内宫外都没有东西→得去查HCG
宫内出现假孕囊（少量出血）其实是宫外孕（一定要看到胚芽才可以确定它是孕囊）
-异位妊娠会有一侧的疼痛。
-宫内正常怀孕的流产，如出血掉出来的是一团绒毛。异位妊娠不会。
-右下腹疼痛要明确妇科还是阑尾炎。
黄体破裂和异位妊娠都会腹痛，腹腔内出血。黄体破裂血HCG提示未孕，异位妊娠血HCG阳性。异位妊娠腹腔出血要手术，黄体破裂腹腔出血保守治疗不用手术。
C选择容易留下后患，HCG容易继续上升或者下降缓慢，说明有东西留在里面。MTX是加用的化疗药。
中药治疗一般都在HCG下降到一定程度，用中药来消包块。
MTX治疗
第一天 100mgMTX
三天后复查 HCG下降<15%，加用1次MTX100mg；HCG下降>15%，三天后再复查。血HCG和B超最重要。同时包括肝肾功能和血常规也要查。
三天后再复查
中药 消癥散 p157
产后病诊治概述
妇科杂病诊治概述
不孕症
概念：女子未避孕，性生活正常，与配偶同居1年而未孕者，称为不孕症。
分为原发性不孕、继发性不孕。
做了流产后要排查子宫内膜、还有可能发生输卵管炎症，导致输卵管阻塞。
精液常规：禁欲3-5天。
男女方都正常，但是性功能不正常，可以人工授精。（区别于试管婴儿）
当精液常规正常时，其他都不用考虑。当精液常规明显异常时，需要查精浆生化，男方性激素，男方染色体，睾丸B超。
卵泡监测的时间：预计排卵前的4-5天开始。
月经第三天卵泡期。监测是否有直径≥1.4cm的优势卵泡，过几天监测是否有直径1.8-2.2cm的成熟卵泡。最后监测是否排卵。还要看内膜0.8-1.1cm（双层）.过于厚或者过于薄都怀不上。
女性不孕因素：排卵障碍、输卵管问题、子宫问题。
排卵障碍：
卵巢因素，多囊卵巢综合征
目前公认的卵巢早衰诊断标准：①年龄<40.②闭经时间≥6个月③两次（间隔1个月以上）血FSH>40mIU/ml。
未破裂卵泡黄素化综合征LUFS；功能性卵巢肿瘤；卵巢缺如。
LUFS是指卵泡成熟但不破裂，卵泡未排除而原位黄素化，形成黄体并分泌孕激素，体效应器官发生一系列类似排卵周期的改变。是引起不孕的重要原因之一。
直径1.8-2.2cm的成熟卵泡：针刺促排卵、打HCG针、穿刺取卵。
月经D5-7，使用定经汤（肝郁肾虚），耳穴压豆。
子宫内膜异位症在很多环节会干扰受孕。
垂体性：PRL(泌乳素)升高、肿瘤、破坏、Sheehan。
输卵管因素
①机械因素：输卵管因素、蠕动障碍、伞端闭锁等。
②体液不孕：子宫内膜异位症、输卵管积液产生的细胞因子、直接或间接影响精子卵子质量、受精环境与胚胎发育，导致不孕，
输卵管积液（更多的选择外治的方法）
（输卵管堵塞，可以直接做试管，通而不畅可以使用中药治疗）
①中药保留灌肠
复方大血藤
②下腹部外敷+理疗
③中药口服
子宫性因素
发育异常：无子宫、子宫畸形
子宫内膜异常：炎症、结核、息肉（这三者影响受精卵着床）
子宫肿瘤：粘膜下肌瘤。
原发性不育：全不产；继发性不育：断续。
《神农本草经》女子风寒在子宫，绝孕十年无子。
备急千金要方：主张观察夫妇双方有无劳伤痼疾。
元代朱丹溪提出了痰湿阻滞胞宫而导致不孕的观点。
病因病机：肾虚是不孕症的重要原因。
常见证候：肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等
经期（2-7）
初潮——— 量、色、质、有无痛经
周期（28+—7）
要全面采集四诊资料，包括患者年龄、月经、带下、婚产、性生活及避孕情况。本病必须辨证与辨病相结合。辨证地重点，是审脏腑、冲任、胞宫之病位；辨气血、寒热、虚实之变化药辨病理因素痰湿与瘀血。辨病地重点是注重与不孕症有较大联系的疾病。本病的治疗，历代医家均十分重视“调经种子”，“肾主生殖”，故种子一般注重补肾。
中内各占30分 中外 23、14 儿科12 12 骨伤11、 14 耳鼻喉4、6
A卷名词解释 填空 单选简答16
B 卷名词解释 填空 定量分析18
名词解释、单选、填空、简答
知道特殊的病名和特殊的月经现象。
① 绪论P8 《傅青主女科》讲到的几个方子，比如说月经先期提到了两地汤、清经散。
P61 两地汤 P60 清经散
②包括在带下过多里提到了完带汤。
P144 完带汤
③另外在月经先后病期P68，关于傅青主女科，定经汤，临床上肝郁肾虚多用。（方名有印象）
④月经先期：P60-61 掌握血热型，主要的证候，治法，方药，包括方药的组成。本身也是傅青主女科的代表方，这两型是要详细掌握的。
⑤ 解剖和生理会有小题，解剖P281关于子宫要详细看，形态结构以及P282子宫颈，子宫体的结构需要详细掌握。
⑥ 生理P287，什么叫排卵，以及排卵发生的时间，排卵这一段的第一行，
排卵是指：卵细胞和它周围的卵冠丘结构一起从卵巢排出的过程称为排卵。
排卵一般发生在下次月经来潮前14天。
⑦另外就是不孕症，掌握不孕症的分型论治，主要证候，治则，方药，方药组成都要。
P256
癥瘕：是指妇女小腹内的结块，伴有或胀，或痛，或满，并常致月经或带下异常，甚至影响生育的疾病。
