湿温病

1.概念

发生在夏末秋初雨湿季节，由于外感湿热病邪引起的，引起的以身热不扬，气机阻滞，脾胃功能失常，水液代谢障碍为主要临床特征的温病。

2.特点

1.季节性强。 多发生在夏秋季节，夏末秋初。

2.以脾胃为中心。弥漫周身，阻滞气机，导致水液代谢失常。

3.多出现矛盾症状。

4.病程长，缠满难愈。

3.病因病理

病因：外感湿热邪气

4.诊断要点

1.发病季节 夏末秋初，要高度警惕湿温病。

2.起病缓慢，头身困重，会表情淡漠。同时有脾胃的症状，胸脘痞闷或者恶心，舌苔垢腻。

3.传变较慢，病势缠绵，故病程长。以湿热留恋气分时间最长。

4.在病变过程中可以见到白pei肠出血（紫红），可能会导致气随血脱，阳出血亡。【大概第2-3w】

鉴别

暑温：起病急。初起高热、口渴、大汗、心烦，脉洪数，脘闷身重。是以热邪为主的夹湿。且发生时间靠前。

伏暑：秋、冬发病。临床表现和湿温很相似。

5.辨证论治

上焦：辛温宣透，芳香化湿。 【开上】 作用：气机通畅，微有汗出，邪从汗解。

中焦： 湿重{辛味开郁、苦温燥湿} 热重{寒凉清燥 石膏知母黄连黄芩栀子} 湿热并重{辛温、苦温、苦寒}

统称辛开苦降法 【畅中】

下焦：淡渗利湿。 【渗下】 要加一点健脾益气，醒胃消导的药，恢复气化功能，促进湿排出。肺主通调水道，要宣肺。

同时要兼顾三焦。

5.1湿重于热

5.1.1湿遏卫气，（上焦）表里同病

a.临床表现：恶寒少汗，或者无汗，身热不扬，午后热甚，头重如裹，身重肢倦，面色淡黄，表情淡漠，反应迟钝，四肢发凉，胸闷脘痞，纳呆不饥，甚或呕恶，大便溏滞，小便不利，色黄，舌苔白腻，脉象濡缓。

b.证候分析：恶寒，身热不扬（湿邪阻滞气机，阳气不能温煦，故恶寒发热）；午后热重（午后申时阳明主令，阳明为多气多血之经，正气充盛，抗邪有力）；大便溏滞（湿邪下注大肠）；小便不利（气机不畅，水道不利）

c.治法：辛温宣透，芳香化湿。由于湿邪弥漫到中焦气分，所以要加健脾的药，也要加辛温、苦温的药，还要配合淡渗的药，还有行气药。

d.方药：

• 藿朴夏苓汤

  组成：藿香、半夏、赤茯苓、杏仁、生薏苡仁、蔻仁、猪苓、泽泻、淡豆豉、厚朴。

  开上：藿香、淡豆豉、杏仁

  畅中：蔻仁、半夏、厚朴【辛开苦降】

  渗下：茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁

  可能宣表的力量不够，可以加苏叶、白芷。或者甚至可以用藿香正气散。

• 三仁汤

  组成：杏仁、滑石、通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏苡仁、半夏。

  开上：杏仁、竹叶

  畅中：蔻仁、厚朴、半夏

  渗下：薏苡仁、滑石、通草

比较：三仁汤里有竹叶和滑石，泻热力量相对强。藿朴夏苓汤里有藿香和豆豉，透表力量强，但是其实不够。

• 藿香正气散

5.1.2湿热酿痰，蒙蔽心包（上焦）

a.临床表现：身热不扬，午后热甚，【神识呆滞，时昏时醒，昏则谵语，醒则神呆，呼之能应】昼轻夜重。舌苔白腻或黄腻，脉濡滑或者濡滑数

b.证候分析：夜间阴寒盛，故痰凝，昼轻夜重。

c.治法：化湿清热（化湿为主），芳香开窍。【不能豁痰，热痰才能豁，湿痰不能】

d.方药

• 菖蒲郁金汤送服苏合香丸（湿重于热）

石菖蒲、郁金。菖蒲能芳香开窍，郁金能活血行气。丹皮透热，防止邪入血分。紫金片辟秽化浊；竹沥化痰。

山栀、竹叶、灯芯、木通，导热下行。连翘透热。

苔白，脉不数，芳香开窍的力量不够，故配合苏合香丸。

• 至宝丹（湿热并重）

  苔黄脉数。

  凉开。芳香走窜而开窍。

-判断湿重于热还是湿热并重，可以从舌脉上来判断，一般初起为湿重于热，后发展为湿热并重。

痰热蒙蔽心包与湿热酿痰蒙蔽心包比较表

证候	痰热蒙蔽心包	湿热酿痰蒙蔽心包
病类	温热病	湿热病
病因	温热邪气	湿热邪气
病机	温热邪气灼液成痰，蒙蔽心包，痰蒙热扰，营阴损伤	湿热郁蒸，酿生痰浊，蒙蔽心包（痰湿不入血脉）
证候类型	气营两燔	气分证
临床表现	神昏谵语，昏聩不语，痰壅气粗，呼之不应（有营阴的损伤，故一直昏迷）	时昏时醒，昏则谵语，醒则神呆，呼之能应，昼轻夜重（气分证，故时昏时醒）
舌/脉	舌蹇短缩，质红绛，苔黄燥，脉细滑数	舌质白腻，脉濡滑（湿重于热）；舌苔黄腻，脉濡滑数（湿热并重）
治法	清心凉营，豁痰开窍	化湿清热，芳香开窍
方药	清宫汤送服“三宝”（安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹）	菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹

5.1.3湿阻募原

a.临床表现：初期先憎寒而后发热，继则但热不寒，昼夜发热，日晡益甚；继则但热不寒，昼夜发热，日晡益甚，同时伴有身痛有汗，手足沉重，呕逆，恶心，脘腹胀满，苔白厚腻浊，脉不浮不沉而数。

吴又可：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《内经·疟论》所谓横连募原者也。”

b.证候分析：初期，邪在募原，邪欲进，正气要抵抗，故出现往来寒热。邪气入里，正邪交争最激烈，体温最高，故出现潮热；邪阻气机，气血不通，故身痛；热势盛，逼迫津液外泄。募原在胃附近，阻滞气机，脘腹胀满；胃不降浊，导致胃气上逆，表现为恶心呕吐。湿浊为主，热蕴湿中，热象并不明显，见白腻苔。正邪相争，既不在表也不在里，就是数。

c.治法：疏利透达。【宣透气机】

d.方药：达原散/达原饮

厚朴、槟榔、草果仁、黄芩、甘草、知母、白芍

槟榔：磨除伏邪

厚朴：破戾气所结

草果：辛烈气雄，除伏邪盘踞

黄芩：清燥热之余，燥湿 甘草：调和中焦 知母：滋阴 芍药：和血 【后四味是调和作用，防止燥烈伤津】

5.1.4湿困中焦（脾胃）

a.临床表现：身热不扬，脘痞腹胀，恶心欲吐，或呕吐。口不渴，或口干不欲饮，或喜热饮。大便溏泄，小便浑浊。苔白腻，脉濡缓。【主要湿阻气机，脾胃运化失常，导致水液代谢失常】

b.证候分析：身热不扬，说明热蕴湿中。大便溏泻是脾不升清。湿阻气机，脾不能正常运化水谷精微{脾不散精}，下注膀胱，故小便浑浊。

c.治法：芳香化浊

d.方药：雷氏芳香化浊法

藿香叶、佩兰叶：芳香化浊，宣化上、中焦之湿浊，还能透泄。

陈皮、半夏、大腹皮、厚朴：辛开苦降，燥湿降浊。

但是缺了淡渗药、健脾药{生薏苡仁、茯苓}

5.1.5湿阻膀胱，上蒙心包

a.临床表现：身热不扬，热蒸头胀，身重疼痛，恶心呕吐，神识昏迷，小便不通，渴不欲饮或不渴，舌苔白腻，脉濡。

b.证候分析：小便不通，浊邪无出路。

c.治法：淡渗利湿和芳香开窍同时。

d.方药：茯苓皮汤送服苏合香丸

组成：茯苓皮、生薏苡仁、猪苓、大腹皮、白通草、淡竹叶。

用茯苓皮利水作用更强。

5.1.6湿滞大肠

a.临床表现：身热不扬，头晕胀如裹，甚则神识昏蒙，脘痞呕恶，少腹硬满，大便不通，舌苔垢腻，脉濡。

b.证候分析：大便不通，浊气不能排出，湿邪没有出路。

c.治法：祛湿行气

d.方药：宣清导浊汤

猪苓、茯苓、寒水石

**晚蚕沙（甘、辛、温）、皂荚子（辛温走窜）**→化大肠湿浊；辛温走窜，燥湿开郁，通关利窍。

5.2湿热并重

原因：过用温燥药；正邪相争，从阳化热；阳盛体质的病人一发热就是湿热并重。

5.2.1湿热蕴毒

（特点是蕴毒，出现局部的红肿热痛）

a.临床表现：发热口渴，胸痞腹胀，身痛倦怠，咽肿溺赤，吐泻频作，身目发黄（或然证，土壅木郁，胆热液泄），小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。

b.证候分析：有明显的发热，至少就是湿热并重，口渴更是伤津液。胸闷、脘痞、腹胀，湿也重，湿阻气机。

c.治法：化湿辟秽，清热解毒

d.方药：甘露消毒丹

滑石、绵茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、蔻仁。

芳香化湿辟秽：茵陈、菖蒲、藿香、蔻仁、薄荷；

寒凉清热解毒：滑石、黄芩、木通（栀子+通草）、连翘、薄荷、射干（利咽）；

加川贝养阴化痰。

5.2.2湿热中阻

a.临床表现：发热，汗出热减，继而复热，口渴，不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，味臭，小便短赤，舌苔黄腻（或黄滑腻），脉象濡数。

b.证候分析：湿热交争，胶结难解，正气不衰故热势高。热蒸湿动，弥漫于表则汗出。口渴、胸脘痞闷是因为湿阻气机。恶心呕吐，是气机不通，胃气上逆。湿热下注大肠故便溏。

c.治法：辛开苦降，化湿清热

d.方药：连朴饮(王氏)

黄连、厚朴、石菖蒲、半夏（醋炒）、淡豆豉、炒山栀。

辛温：菖蒲、半夏、淡豆豉。{醋炒半夏制约燥性；山栀大寒，怕冰伏}

苦温：厚朴

苦寒：黄连、山栀

属于辛开苦降法。若津伤重，可加芦根{甘寒生津而不腻}；若湿重，可以加薏苡仁利湿，加竹叶透泄{出白pei}；

5.3热重于湿

一般是由于热湿热并重发展而来。一般表现为中焦阳明胃热夹太阴脾湿。

a.临床表现：高热汗出，面赤气粗，口渴饮冷，身重脘痞，舌苔黄腻，甚至黄燥，脉洪数或滑数。b.

b.治疗：清热燥湿

c.白虎加苍术汤{若湿较重，可加芩连、藿香、佩兰}

5.4从阳化热（非湿热病）

（1）热入血分，血热动血

a.临床表现：高热，心烦躁扰，便下鲜血，舌红绛，脉数。（热邪深入肠络）

b.治疗：清热凉血

c.代表方剂：犀角地黄汤{肠出血的病人，选地榆、紫草、白茅根、茜草根}

（2）气随血脱

a.临床表现：便血不止，身热骤降，面色苍白，冷汗淋漓，舌淡无华，脉芤，或微细欲绝

b.治疗：补气固脱

c.代表方剂：独参汤{浓汤顿服}

亡阳可以加附子，参附汤。

（3）脾肾阳虚，阴血亏损

a.临床表现：面色晄白，四肢不温，倦怠乏力，还有少量出血，舌淡无华，脉沉细无力。

b.治疗：温阳益气，滋阴补血

c.代表方药：黄土汤

甘草、干地、白术、制附子、阿胶、黄芩、灶心黄土（250g）其他各9g

黄土：甘温涩，能止泻止血。先煮半斤黄土，沥出黄土，用清的汤煮其他药。

灶心黄土：温脾止血。

甘草：甘温益气。

白术附子：温振脾阳

地黄、阿胶：滋阴补血

黄芩：制附子之大辛大热，兼清肠道余热。

（4）余邪未尽，脾胃呆钝

a.临床表现：身热已退，脘中微闷，知饥不食，舌苔薄腻，脉缓。

b.治疗：轻清芳化

c.代表方剂：五叶芦根汤

藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦根、冬瓜仁

透热化湿，芳香醒脾。生津利尿。

（5）湿盛阳衰（从阴化寒）

阳气不足就可以从阴化寒。可以从湿重于热传变而来。

a.临床表现：形寒肢冷，倦怠神疲，心悸头晕，面目四肢浮肿，小便不利，或咳喘气逆，面色苍白或者青紫，舌质淡或青紫，舌苔白水滑，脉沉弱或结代。（心脾肾三阳虚，气化无权）

b.证候分析：水气凌心，则心悸；寒水上泛清窍则头晕；肾阳虚可以出现小便不利或小便多；水多了则会泛溢周身，出现水肿。

c.治疗：温阳行水（利水）

d.方药：真武汤（《真武汤》）

茯苓、芍药、生姜（切） 各三两；白术（二两）、附子（一枚，炮）

气虚者可以加人参补气回阳。

6 治疗禁忌

1.忌大汗

2.忌大下

3.忌滋补

4.忌温补

总结在50集